Os planos de saúde estão entre os 10 serviços que mais causam problemas aos usuários, de acordo com o Procon. Demora no agendamento de consultas e exames, interferência na conduta do médico e negativa na cobertura de procedimentos e exames são as queixas mais comuns.
Muitas pessoas não sabem, mas é possível diminuir a interferência do convênio sobre a relação do paciente com o médico e ser tratado como um paciente particular mesmo usando o plano de saúde. Isso pode ser feito através do reembolso médico.
Convidei meu amigo, sócio e conselheiro Dr. Alexandre Amato, para explicar um pouco mais sobre essa modalidade de atendimento. Espero que o texto seja útil e nos ajude a vencer essa guerra entre a saúde e os lucros das grandes empresas!
Um abraço,
Dr. Daniel Benitti, cirurgião vascular.
Uso do reembolso médico
O que fazer quando um médico de confiança não está credenciado no plano de saúde contratado? Em alguns casos, é possível se consultar com o profissional e depois pedir reembolso pelo plano de saúde.
Quando você utiliza o sistema de reembolso médico, ou livre escolha, do seu plano de saúde, você será pago pelas despesas. Muitas vezes esse reembolso não é o suficiente para cobrir a consulta particular, mas, caso haja despesas na consulta e no retorno, esse valor pode se aproximar da consulta particular, de modo que você passa a ter as facilidades de um paciente particular em consulta reembolsada pelo convênio. Além disso, caso haja diferença de valor, ela pode ser abatida do Imposto de Renda.
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A maioria das seguradoras possui o sistema de reembolso médico, alguns planos de alguns convênios também. Saiba mais lendo o manual ou contrato do seu convênio.
Você também pode ligar para o número atrás da carteirinha do convênio e perguntar: “Qual é o valor de reembolso de consulta médica do meu plano?”. A operadora deve responder essa pergunta no ato. Assim você já descobre se tem direito ao reembolso. Para valores de exames e cirurgias pode ser necessário o envio de uma carta de solicitação da “prévia de reembolso”, com os devidos códigos dos procedimentos. Quem faz esse documento é o seu médico de confiança e cada convênio a recebe de uma maneira, podendo ser por e-mail, site, correio ou fax. A forma de envio deve ser explicada pela operadora.
A dúvida que resta seria: por que utilizar o reembolso ao invés do médico credenciado pelo convênio? Talvez você já tenha tido dificuldades em agendamentos de horários ou atendimentos muito rápidos. Para fugir destes e de outros problemas, faça uma consulta particular e utilize o reembolso. Garanto que você e o médico ficarão mais satisfeitos.
Lembre-se dos seus direitos de consumidor: Lei nº 8.078 de 11 de Setembro de 1990 – Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Ou seja, a informação dos valores de reembolso devem ser esclarecidos facilmente pela operadora de saúde. Para procedimentos de alta complexidade, como cirurgias, o convênio tem um prazo máximo de 21 dias úteis estipulado pela ANS para resolver o problema. Para consultas o prazo máximo de 7 dias para especialidades básicas e 14 dias para outras especialidades. Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias. Caso os prazos não sejam cumpridos, utilize o canal da ANS para reclamações (DISQUE ANS 0800 7019656) responsável pela regulação dos planos de saúde. Conheça seus direitos e faça o melhor uso do serviço que você paga mensalmente.
Saiba mais sobre o reembolso médico acessando o site: www.reembolso.med.br.
Sobre o autor
Dr. Alexandre Campos Moraes Amato é professor de Cirurgia Vascular da Universidade de Santo Amaro, Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo e Especialista em Cirurgia Vascular, Endovascular e Ecodoppler Vascular. Atua em São Paulo (SP).
Cirurgião vascular Dr. Daniel Benitti, que atende em Campinas, à Rua José Paulino, 2233 – Vila Itapura, e em São Paulo, à Rua Oscar Freire, 2250 – T9/T10.
Para consultas com o Dr. Daniel Benitti em Campinas, ligue para (19) 3233-4123 ou (19) 3233-7911.
Para consultas com o Dr. Daniel Benitti em São Paulo, ligue para (11) 3081-6851.
Caso prefira, entre em contato diretamente com ele via e-mail:
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